“以前异地住院要先垫付好几万，报销得等两个月；现在出院当天直接结算，个人只付自付部分，医保基金直接跟医院结清，太省心了！”在上海务工的安徽籍参保人王磊，近期在上海市第一人民医院出院时的结算体验，正是我国医保基金流转效率提升、结算服务赋能升级的生动缩影。近年来，国家医保局依托全国统一医保信息平台，深化医保基金结算改革，通过异地就医结算扩面、医保与医疗机构即时结算改革、跨省共济清算优化等一系列举措，让医保基金“活”起来、“转”起来，结算服务“快”起来、“暖”起来，切实减轻了群众就医负担，赋能医药行业健康发展。据纵观华夏网梳理，国家医保局最新数据显示，截至2025年底，全国医保基金即时结算覆盖率已达98%，累计为参保人减少垫付超3000亿元，医保结算的便捷度和获得感显著提升。
曾经，“跨省看病跑备案、住院垫付压力大、门诊慢病不能报”是困扰无数参保人的就医痛点。如今，随着异地就医结算改革的持续深化，这些痛点正逐步成为历史。2026年1月1日起，异地就医全流程改革进入深化阶段（依据国家医保局《关于深化异地就医结算改革的通知》），省内异地就医彻底取消备案手续，参保人跨市、跨区县就医无需提前办理任何手续，直接持社保卡或电子医保凭证即可就诊，报销比例与参保地完全一致；跨省就医备案则进入“线上秒批、零材料”时代，通过国家医保服务平台APP等线上渠道提交申请后即时生效，临时外出就医无需提供转诊证明，急危重病患者更是实现“先救治后补备案”。
备案流程的简化，推动了异地结算范围的全面扩容。截至2025年一季度末，全国跨省联网定点医药机构已达65.16万家，其中住院跨省联网定点医疗机构8.13万家，普通门诊跨省联网定点医疗机构23.10万家，跨省联网定点零售药店41.79万家，基本实现全国各市县全覆盖。在此基础上，门诊慢特病跨省直接结算实现重大突破，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等10种常见慢特病纳入全国跨省直报范围，2025年一季度相关费用跨省直接结算达308.39万人次，减少个人垫付27.92亿元，较2024年同期分别增长85.47%和69.98%。
基金流转的顺畅，背后是全国统一医保信息平台的强力支撑。该平台已覆盖全国13.3亿参保群众、114万家定点医院药店，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和即时结算，数据累积达2.73万亿条。依托这一平台，跨省异地就医清算实现“国家统一清分、省市分级清算”，通过预付金保障清算时效，资金规模动态调整，确保医保基金跨区域流转高效有序。2025年全年，全国跨省异地就医直接结算达2.8亿人次，基金支付超1800亿元，较2024年分别增长37.97%和11.44%，医保基金的跨域保障能力显著增强。
医保基金流转效率的提升，不仅惠及参保群众，更让医疗机构感受到了实实在在的赋能。过去，医保基金对医疗机构结算实行“后付制”，医院需要先为参保患者垫付医保报销费用，再按月汇总申请支付，审核拨付周期长达60天左右，大量资金沉淀导致医院现金流压力较大。为破解这一难题，国家医保局推动各地开展医保基金即时结算改革，将“按月结”转变为“即时结”，医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日逐步压缩到不超过20个工作日，部分地区甚至实现“次日结”。
安徽省的探索颇具代表性。自2025年1月1日起，该省实行“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，患者办理出院结算时，医保信息平台实时抓取结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天。“实施即时结算后，医院每天都能按比例收到上一天的住院医保基金，170多亿元医保基金提前2～3个月到账，大大缓解了医院垫付资金的压力。”安徽省人大代表、淮北市人民医院院长刘永刚坦言，资金流转效率的提升，让医院有更多精力投入到医疗服务提质升级中。截至目前，全国已有29个省份开展医保对集采中选企业的直接结算，货款结算时间从原来的至少6个月缩减为交货验收合格后次月底前，进一步改善了医药行业的现金流水平。
医保基金流转的优化，还体现在家庭共济功能的拓展上。2026年1月，国家医保局会同财政部发布通知，加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，参保人的配偶、父母、子女等近亲属均可成为共济对象，在异地定点医药机构就医购药时，可直接使用参保人的个人账户资金支付个人负担费用，还能用于缴纳城乡居民医保、长期护理险的个人缴费。
这一政策的落地，让“沉睡”的医保个人账户资金真正转化为“家庭健康金”。依托全国统一医保信息平台设立的个人医保钱包，实行虚拟额度管理，参保人可自主设定共享额度，共济关系可自愿建立或解除，未使用额度将全额返还，既保障了基金安全，又实现了资金的灵活调配。在清算环节，个人账户跨省共济产生的费用按月全额清算，参照跨省异地就医清算流程高效推进。“我在浙江交的医保，通过APP把额度共享给老家的父母，他们在安徽的定点药店买药就能直接刷，不用再专门给他们寄钱买药了。”在宁波务工的安徽籍务工人员张强的体验，正是跨省共济清算优化的生动体现。截至2025年底，前期省内共济已累计惠及超7.8亿人次，金额超1000亿元，跨省共济的全面推进将让更多异地相守的家庭受益。
医保基金“转”得快，更要“转”得安全。在提升流转效率的同时，国家医保局构建了“智能监控+实时监测+协议管理”的全方位监管体系，为医保基金流转保驾护航。依托全国统一医保信息平台，开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”等多个大数据模型，通过对医保结算数据的实时筛查分析，精准锁定违规线索；在即时结算改革中，专门开发上线“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、基金拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。
同时，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续深化，通过历史数据精准测算，确定不同病种的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构，推动医疗机构从“多开项目获收益”向“控制成本增收入”转变，进一步提升了医保基金的使用效能。国家医保局相关负责人表示，下一步将继续优化医保基金结算机制，推进即时结算、直接结算和同步结算改革全覆盖，完善跨省共济清算流程，让医保基金在安全流转中充分发挥保障效能，为群众健康和医药行业高质量发展提供更强支撑。
医保领域专家、某高校社会保障研究中心主任李建明在接受纵观华夏网采访时表示，医保基金流转效率的提升和结算服务的赋能升级，是智慧医保建设的重要成果，更是以人民为中心发展思想的生动实践。随着各项改革举措的持续落地，医保基金将进一步“转”出活力、“算”出效率、“暖”出民心，为健康中国建设注入持久动力。
本文来源：纵观华夏网（www.guanhuaxia.com）
