智慧医保建设再添新举措。2026年1月11日，国家医保局正式印发文件，启动“个人医保云”建设试点申报工作。此次试点以全国统一医保信息平台为依托，通过汇聚整合全维度医保健康数据、绘制动态个人医保画像，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式，将为参保人带来更精准、便捷的医疗保障服务，推动医保治理向精细化、智能化升级。
据了解，“个人医保云”核心在于打破数据壁垒，实现医疗健康数据的有效融合与智能应用。试点地区将全面、实时汇聚区域内定点医药机构的诊疗记录、费用结算、药品耗材使用等核心业务数据，同时依法依规拓展数据来源，重点对接公共卫生、健康管理等领域数据，尤其是可穿戴设备、家庭智能监测设备生成的健康数据以及体检机构检测数据，推动“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”深度融合，为构建全面的个人健康视图奠定基础。
数据整合的核心目标是形成多维度动态个人医保画像。根据文件要求，画像将涵盖三大核心档案：个人医保健康档案整合既往病史、手术史、过敏史、诊疗记录及健康监测数据等信息，可为参保人提供健康风险提示和就医参考，助力实现疾病早预警、早干预；个人医保财务档案集成参保缴费、就医支出、账户收支等明细，通过费用分析为参保人提供个性化医疗保障建议；个人医保信息档案则归集基本信息、亲情关系、信用记录等内容，为服务关联与医保信用体系建设提供支撑。在此基础上，还将生成个人医保画像综述，全面总结参保人享受保障服务的情况并给出个性化健康指导。
从应用场景来看，“个人医保云”将深度赋能就医全流程。依托医保码，参保人可实时查询挂号、候诊、检查、结算等关键节点信息，实现身份验证、业务办理与医保结算的无缝衔接，大幅提升就医便捷度。针对慢病患者等重点人群，基于个人医保健康档案可提供专属慢病管理、健康监测和风险预警服务，开启全生命周期健康管理模式。在产业赋能方面，试点还将在合法合规、严格脱敏的前提下，为医工结合、AI医疗、医药研发、商业健康保险等领域提供匿名化群体数据洞察，促进产业链协同创新。
为保障试点有序推进，国家医保局明确要求省级医保部门主动指导有条件的地区编制试点方案，重点聚焦数据治理、画像构建、场景应用和安全防护等核心任务。2026年2月起，国家医保局将组织开展试点方案评估工作，择优确定试点地区名单，试点实施周期为2026年2月至12月。期间将加强跟踪指导与技术支持，鼓励试点地区优先落地业务流程清晰、群众感知明显的服务场景，尽早形成可示范、可推广的阶段性成果。
业内专家表示，“个人医保云”试点是落实“人工智能+医疗保障”行动的重要实践，通过数据要素驱动医保服务升级，既能解决群众就医过程中的信息不互通、服务不精准等痛点，又能提升医保基金监管效能，为全国医保数智化发展积累宝贵经验。随着试点的推进，一幅“数据多跑路、群众少跑腿”的智慧医保新图景正在逐步展开，将持续增强参保人的健康获得感与保障幸福感。
